Uitschrijfformulier/wijzigingsformulier
Met dit formulier kunt u zich uitschrijven uit de praktijk of een wijziging aan ons doorgeven.
Wij vinden het prettig als u ons laat weten als u zich uitschrijft uit onze praktijk. Graag willen wij u vragen om bij de opmerkingen aan te geven wie uw nieuwe huisarts gaat worden.
Met het invullen van onderstaand formulier geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier mogen doorsturen naar uw nieuwe huisarts. Indien u het hier niet mee eens bent verzoeken wij u om contact met ons op te nemen.